Datum: [current_date format=”d-m-Y h:i:s a”]

    Kündigungsart*

    [group kundi]

    Kündigungsgrund

    [/group]

    Vorname *

    Nachname*

    Adresse/PLZ/Ort:

    Bestell- oder Vertragsnummer* (Rechnungsnummer)

    Zeitpunkt des Vertragsendes

    E-mail-Adresse